pe_img:x=0,y=0,w=512,h=156,file=PE_eFRDHs.jpg,jpg_compression=65

Aanvraag-
formulier

Hieronder kunt u het aanvraagformulier invullen en verzenden.
Gaat uw voorkeur uit naar een papieren vragenformulier,
dan kunt u deze rechts downloaden en sturen naar:

Lavori
Wilhelminasingel 114
6221 BL Maastricht
Aanvrager (aanvinken)
werkgever   bedrijfsarts   huisarts   verzekeringsarts   justitie   overig, namelijk:
 
Gegevens aanvrager
Naam * verplicht
Functie
Instantie/bedrijf
Adres
Telefoon * verplicht
GSM
E-mail
 
Voor werkgever – graag contactgegevens bedrijfsarts:
 
Voor bedrijfsarts – graag contactgegevens werkgever:
 
Aan wie dient de psychiatrische/psychologische
rapportage verzonden te worden?
 
Aan wie dient de offerte en nota verzonden te worden?
Belanghebbende
Naam
Geboortedatum
 
Adres
Telefoonnummer
GSM
E-mail
 
Evt. registratienr.
BSN-Nummer
 
Verzekering Naam
Verzekering Polisnummer
  
Huisarts Naam
Huisarts Woonplaats
 
Vraagstelling
     
Overige opmerkingen/bijzonderheden
Aanmelding voor
(aanvinken, meerdere keuzes mogelijk)
Expertise
Psychiatrische expertise
Psychologische expertise
Capaciteitenonderzoek
Neuropsychologisch onderzoek
Persoonlijkheidsonderzoek
Multidisciplinaire expertise
Arbeidshulpverlening
Quick Scan
Capaciteitenonderzoek
Neuropsychologisch onderzoek
Persoonlijkheidsonderzoek
Multidisciplinaire expertise
Psychologische hulpverlening
Psychologische hulpverlening
(GZ-psycholoog)
Psychotherapie
Overige
Scholing
Coaching
Consultatie
Detachering